Poisťovacie podvody sa netýkajú len poisťovne, ale aj každého poistenca
Branislav Kozmer, 22.11.2017říká Branislav Kozmer, riaditeľ odboru interného auditu Allianz – Slovenská poisťovňa, a. s. Tváriť sa, že poisťovacie podvody neexistujú, resp. že tento typ kriminality sa poisťovni úspešne vyhýba, pretože poisťovňa úspešne implementovala rozsiahly program na boj proti poisťovacím podvodom, ktorého súčasťou je okrem iného aj zamestnávanie bývalých pracovníkov policajného zboru, resp. implementovanie analytického nástroja na odhaľovanie podvodov, by p
Donedávna jednotlivé poisťovne nerady poskytovali údaje o poisťovacích podvodoch. Báli sa, že utrpí predovšetkým imidž poisťovne, resp. zvyšuje sa reputačné riziko. Situácia sa však mení a tento fenomén už vymizol z poisťovacieho trhu. Dnes poisťovne na pravidelnej báze vydávajú tlačové správy alebo robia tlačové konferencie o tomto druhu kriminality, avšak len veľmi málo sa na nich hovorí o tých druhoch podvodoch, do ktorých je zainteresovaný aj zamestnanec poisťovne, alebo finančný agent, pretože tým priznáva o nefungovaní či zlyhávaní vnútorného kontrolného systému tej ktorej danej poisťovne. Jednoznačne možno tvrdiť, že poisťovacie podvody ovplyvňujú výšku poistného na jednotlivých produktov a majú veľký dopad aj na poistné plnenie.
Poisťovacie podvody je ťažké odhaliť a ešte ťažšie je ich dokázať. Ide o latentný druh kriminality, nevidno ju, netečie pri nej žiadna krv (samozrejme okrem prípadov, keď si napr. uzatvoríte úrazové poistenia vo viacerých poisťovniach a následne v snahe získať poistné plnenie pristúpite k samopoškodeniu apod.) a v podstate mnohým ľuďom neprekáža, aj keď sa o nej dozvedia. Málokto si však uvedomí, že ovplyvňuje aj jeho peňaženku. Výška vyplatených poistných náhrad sa totiž premieta do ceny nových poistných zmlúv. A tak keď dosvedčíte známemu, ktorý nemá havarijné poistenie, že práve vy ste mu auto oškreli, on ušetrí pár tisícok, ale prispejete mu na ne aj vy sám.
Odhaľovanie poisťovacích podvodov by malo byť nie len v záujme akcionárov, ktorým poisťovacie podvody ukrajujú zisk a dividendy, avšak týka sa aj všetkých klientov poisťovní, pretože to ovplyvňuje výšku ich poistného.
__________________________________________________________________________________
„Ide o latentný druh kriminality, nevidno ju, netečie pri nej žiadna krv“
__________________________________________________________________________________
Bohužiaľ ľudia majú k poisťovacím podvodom zvláštny prístup a istým spôsobom ich tolerujú. Ľudia majú buď obavu nahlásiť takýto prípad, alebo im to je úplne ľahostajné. Verejnosť často nevníma poisťovacie podvody negatívne. Páchateľ sa nimi neraz chváli a v očiach mnohých je hrdina, lebo sa mu podarilo obtiahnuť poisťovňu, do ktorej už niekoľko rokov vkladal peniaze a nemal žiadnu poistnú udalosť, teda žiadnym spôsobom nevyužil služby poisťovne. Podľa mojej skúsenosti uvedené ustano venia Trestného zákona, žiadnym spôsobom poistencov avšak aj zamestnancov poisťovni neodrádza od ich spáchania. Samotný Trestný zákon rozlišuje, hoci ich takto nepomenováva, dva druhy poisťovacích podvodov – externý a interný podvod. Externý podvod, pri ktorom zvyčajne klient vyláka poistné plnenie na ktoré nemá nárok. Interný podvod, pri ktorom zamestnanec, alebo iná osoba oprávnená konať za poisťovňu napomáha získať poistné plnenie tomu o kom vie, že nespĺňa podmienky na jeho vyplatenie.
Aj z tohto dôvodu v našej spoločnosti existujú dva útvary, ktoré sa zaoberajú šetrením poisťovacích podvodov. Jedno sa zaoberá podvodmi spáchanými klientmi (to sú tie o ktorých sa hovorí v tých tlačových správach) a druhé podvodmi zamestnancov ako aj sprostredkovateľmi poistenia, ktoré je u nás súčasťou činností vykonávajúcich interným auditom. Dovoľte, aby som vám priblížil interný audit v Allianz – Slovenskej poisťovni, a. s. a jeho rolu pri odhaľovaní, prešetrovaní a prevencii poisťovacích podvodov.
|
V Trestnom zákone Slovenskej republiky v § 223 je poisťovací podvod definovaný ako:
Odňatím slobody na desať rokov až pätnásť rokov sa páchateľ potrestá, ak spácha čin uvedený v odseku 1 alebo 2 ak
|
Odbor interného auditu pozostáva z oddelenia interného auditu a oddelenia forenzného auditu a špeciálnych činností. S ohľadom na princíp nezávislosti je odbor interného auditu organizačne oddelený od ostatných riadiacich úrovní spoločnosti pri plnení svojich povinností. Odbor interného auditu je priamo podriadený prezidentovi spoločnosti.
V súvislosti s vnútorným kontrolným systémom našej spoločnosti je podľa poriadku Zásady riadenia a systém internej kontroly ASP v platnom znení uplatňovaný model tzv. Troch línií obrany (Three-Lines-of-Defense), v rámci ktorého predstavuje interný audit „poslednú/tretiu líniu obrany“. Tretia línia obrany zabezpečuje nezávislé overenie činností prvej a druhej línie obrany.
Jej aktivity zahŕňajú najmä:
- nezávislé ohodnotenie účinnosti a efektívnosti vnútorného kontrolného systému poisťovne, vrátane činností vykonávaných na prvej a druhej línii a
- predkladanie správ predstavenstvu spoločnosti.
Oddelenie interného auditu má zaradenú v audit universe samostatne oblasť šetrenia podvodov, pretože „FRAUD RISK“ je v našej spoločnosti považované za TOP RIZIKO. S týmto typom rizika sú spojené okrem iného operačné straty, ktoré sú na základe splnenia potrebných kritérií hlásené na Odbor riadenia rizík.
Je tomu tak okrem iného z dôvodu, že poisťovacie podvody podľa odhadov odborníkov zvyšujú cenu poistenia približne o dvadsať percent. Taký je európsky priemer. Odhady na Slovensku sú okolo pätnásť až dvadsať percent. Teda každá 5 až 6 poistná udalosť predstavuje potenciálne riziko podvodu = kvan- tifikovaný odhad pravdepodobnosti výskytu daného rizika. Tomuto ale možno predchádzať, alebo aspoň zmierniť vhodne nastaveným riadiacim a kontrolným systémom. O tomto type operačných strát máme rozsiahlu diskuziu s odborom riadenia rizík, ktorý všetky údaje zbiera, vyhodnocuje a reportuje.
Súčasťou činnosti oddelenia interného auditu je preto, okrem iného, mať na pamäti pri tvorbe „Audit planning memo“ ako aj samotného „work programu“ výskyt odhalených podvodov, analýza príčin týchto podvodov a odporučení na zlepšenie riadiaceho a kontrolného systému. Samozrejme tvorba týchto dokumentov, resp. samotný výkon auditov so zameraním na podvody, alebo auditov pokrývajúce činnosti s odhaleným nie úplne dobre nastaveným riadiacim a vnútorným kontrolným systémom idú obe oddelenia v ruka v ruke.
V zmysle Medzinárodných štandardov pre profesijnú prax interného auditu č. 1210.A2 interní audítori musia mať dostatočné znalosti, aby mohli ohodnotiť riziko podvodu a spôsob akým je toto riziko riadené v rámci spoločnosti, ale neočakáva sa od nich taká kvalifikácia aká je požadovaná od osoby, ktorej hlavná zodpovednosť je odhaľovanie a vyšetrovanie podvodov.
V zmysle 1220.A1 Interní auditori musia pri uplatňovaní náležitej profesionálnej starostlivosti vziať okrem iného v úvahu pravdepodobnosť výskytu významných chyb podvodu alebo odchýlok.
V zmysle 2120.A2 interný audit musí hodnotiť možnosť výskytu podvodu a spôsob, akým spoločnosť riadi riziko podvodov.
Z toho dôvodu na pravidelnej báze minimálne dva krát za rok organizujeme spoločné školenie oboch týchto oddelení za účelom potrebného vzdelávania a zdokonaľovania sa okrem iného audítorov práve v oblasti odhaľovania podvodov.
__________________________________________________________________________________
„Forenzný audítor prezentuje fakty, nie názory alebo domnienky, našim cieľom nie je za každú cenu „vyrábať“ vinníkov, ale je snahou objektívne a nezávisle veci prešetriť.“
___________________________________________________________________________________
Pojem „forenzný“ znamená týkajúci sa práva. Forenzný audit je vykonávaný s cieľom potvrdiť, alebo vyvrátiť podozrenia z nekalých praktík, je zameraný na odhalenie podvodov, sprenevier a obdobných protiprávnych stavov alebo konaní vo vnútri spoločnosti. Inak povedané je to nástroj na detekciu podvodov.
|
Avšak čo sa týka objemu prostriedkov, ktoré sú predmetom konania je samozrejme likvidácia poistných udalostí, kde pokušenie likvidátora, cez ktorého každý deň vyplácané poistné udalosti jednoznačne vyhráva. V poslednom čase sme identifikovali nielen „samostatných bežcov“ ale aj „organizované skupiny“, ktoré boli napojené aj na externé osoby fungujúce v tomto systéme takmer dva roky.
Samozrejme poisťovacie podvody sa vôbec nevyhýbajú správe poistných zmlúv, správe platieb a underwritingu. |
Oddelenie forenzného auditu a špeciálnych činností vykonáva šetrenie podozrení na interné podvody a činnosti poškodzujúce záujmy a dobré meno spoločnosti, t. j. činnosti páchané osobami konajúcimi za našu spoločnosť – zamestnanec, fin. agent.
Podvod v našom chápaní je širší pojem než v chápaní legislatívnom:
- podvod je akýkoľvek úmyselný čin, ktorý vedie k získaniu neoprávnených výhod pre jednotlivcov či organizáciu
- môže i nemusí byť trestným činom (napr. manipulácia s finančnými výkazmi) s rozmanitou vymáhateľnosťou
- okrem trestných má i etické dopady a môže ohroziť reputáciu spoločnosti.
Na rozdiel od kolegov z interného auditu, ktorých úlohou je analyzovanie procesov, úlohou forenzného auditu je skúmať, či niekto úmyselne obišiel predpisy a tak spáchal podvod, zozbierať a analyzovať relevantné skutočnosti s cieľom:
- preveriť podozrenia z trestnej činnosti,
- popísať jej priebeh,
- preveriť vzťahy a pripraviť dokumentáciu, ktorá by mala byť podnetom pre možné začatie trestného konania orgánmi činnými v trestnom konaní.
- zabrániť ďalším škodám, ukončiť, resp. zabrániť opakovaným konaniam
Šetrenie štandardne zahŕňa preverenie vnútorných smerníc spoločnosti, procesov, postupov a platnej legislatívy, kontrolu dokumentácie a elektronických záznamov. V priebehu šetrenia zhromažďujeme a vyhodnocujeme informácie týkajúce sa podozrenia. Vedieme pohovory so zamestnancami, prípadne s tretími stranami so vzťahom k preverovaným subjektom. Na základe vyhodnotenia zhromaždených dôkazných materiálov a zistení navrhujeme opatrenia na odstránenie zistených slabých miest kontrolného systému.Výsledkom forenzného auditu môže byť aj záver, že k spáchaniu trestného činu nedošlo. Forenzný audítor prezentuje fakty, nie názory alebo domnienky, našim cieľom nie je za každú cenu „vyrábať“ vinníkov, ale je snahou objektívne a nezávisle veci prešetriť.
Najviac podozrivých prípadov, ktoré šetríme je samozrejme z oblasti finančného sprostredkovania poistenia, kde ide predovšetkým získať neoprávnene získateľskú províziu, resp. províziu za starostlivosť (následnú províziu), ale v tejto oblasti sa v čoraz väčšej miere objavujú podvodné konanie sprostredkovateľov poistenia na účelové navyšovanie produkcie,ktorých cieľom je získavanie rôznych bonifikačných bonusov či udržanie si potrebnej výšky provízie.
Záverom by som chcel uviesť, že v našej spoločnosti máme za to, že bez vzájomnej úzkej spolupráce kolegov oddelenia z interného auditu (preverovanie odhalených zlyhaní procesov či individuálnych pochybení, príprava analýz, zabezpečovanie podkladov, odovzdávanie zistení auditov) a kolegov z oddelenia forenzného auditu a špeciálnych činností (výsledky vykonaných individuálnych šetrení, z, identifikované porušenia zákonov, smerníc spoločnosti sú nápomocné kolegom pri zostavovaní a výkone auditov) v boji proti interným poisťovacím podvodom by naša spoločnosť pravdepodobne ťahala voči ich páchateľom za kratší koniec, resp. by nedosahovala také výsledky.
Oveľa podrobnejšie informácie o odhaľovaní podvodov ale aj o výkone auditov na danú oblasť sa budete mať možnosť dozvedieť tak v mojom príspevku ako aj od iných kolegov v Anti-Fraud Academy aneb podvody nás živí, na ktorú vás týmto srdečne pozývam a teším sa na stretnutie s vami.
Tento článek byl poskytnut Českým institutem interních auditorů, děkujeme.
JUDr. Branislav Kozmer
__________________________________________________________________________________
Skúsenosti s interným auditom má od roku 2006, kedy nastúpil na pozíciu riaditeľa interného auditu v Allianz – Slovenská poisťovňa, a. s. Predtým pôsobil v danej spoločnosti od roku 1997 na Právnom odbore. Odbor interného auditu v spoločnosti zodpovedá za výkon interného auditu a za výkon šetrenia interných podvodov zamestnancov spoločnosti ako aj finančných sprostredkovateľov poistenia. Pri výkone šetrení interných podvodov spolupracuje s Compliance funkciou v spoločnosti. Je predsedom sekcie pre boj s poisťovacími podvodmi na Slovenskej asociácii poisťovní.